Вопрос врачу

В этом разделе Вы можете задать вопрос, касающийся заболеваний вен и ознакомиться с вопросами других пациентов. На вопросы отвечают флебологи клиники. Ответ на вопрос Вы получите в ближайшее время по электронной почте или сможете прочитать на нашем сайте на этой странице.
 
Получая ответы на задаваемые Вами вопросы, просим учесть, что независимо от квалификации и личного участия врача, дающего ответы, таковые не могут служить адекватной заменой медицинскому диагнозу, рекомендациям по лечению, и другим сведениям и предписаниям, получаемым при ОЧНОЙ консультации врача.







Ваши отзывы о лечении в клинике просим также помещать в этом разделе.



Задать вопрос


Вопросы:

Inna: Здравствуйте. У меня была операция кросс- и сафенектомия. На четвертый день после операции начала подыматься температура до37,3. Что это может означать? И в ночное время немеет прооперированная нога. В одном из проколов постоянно появляется капелька крови. Каких то видимых уплотнений и покраснений нет. Хотя их трудно рассмотреть из за гемматом. Это нормальный процесс? Или стоит уже бить тревогу? Спасибо
Отвечает:

Здравствуйте, Инна!

По срокам это уже может быть гнойное осложнение после кроссэктомии и сафенэктомии. Онемение может быть следствием сдавления и отека бедренного нерва. Надо бить тревогу.

В первую очередь надо провести ультразвуковое обследование мягких тканей в зоне операции (и заодно посмотреть вены в дуплексном режиме). При наличии ультразвуковых признаков воспаления, скопления жидкости - показана пункция под ультразвуковым контролем.

При подозрении на гной в полученном материале - его анализ - микроскопия и посев.

Если после этого останутся сомнения - следует сдать клинический анализ крови, количественно прокальцитонин и С-реактивный белок.

P.S.: Стоило выбрать более современный метод лечения - без разрезов.

Аиша: Здравствуйте! Скажите пожалуйста у меня было две можно так сказать операции кроссэктомия один раз из за тромба сделали кросс и сделали его ниже чем надо, оставили культю, потом после лечение меня снова врач оперировал исправляли то что мне перевезали не правильно и культю. Где пах две шрама не много ниже и где должен быть проведен кросс. Уже как 9 месяцев как сделали эту вторую операцию по исправлению. Иногда болит нога вены болят по всей длине на ноге и где была операция, когда трогаю тоже бывают боли и бывают смотрю не много припухлость. Я постоянно боюсь что снова тромб. Это нормальн явление после таких операций или нет? Очень жду ответа. Спасибо заранее.
Отвечает:

Здравствуйте, Аиша! После любой операции по поводу варикозной болезни боли в ноге на протяжении более 1 месяца после выписки - это не нормально. Открытые "классические" операции могут сопровождаться повреждением рядом расположенных нервов и здоровых сосудов (в первую очередь лимфатических), что приводит к послеоперационным болям и отекам. Другое угрожающее жизни послеоперационное осложнение - тромбоз глубоких вен - также может возникнуть после операции. Поэтому обязательно проводить УЗДС контроль состояния вен сразу после операции (до выписки) и через 1 месяц после выписки. Новые эндовазальные методы лечения имеют меньшую вероятность послеоперационных осложнений. Вам я рекомендую провести УЗДС вен нижних конечностей. Вы можете приехать в Санкт-Петербург, я проведу диагностику и лечение, организую размещение рядом с клиникой.

Инна: Здравствуйте! На кокой день после операции по флебэктомии можно принимать такие препараты как Цикло 3 форте и гепариновые мази? Спасибо
Отвечает:

Применение перечисленных средств не влияет на результаты операции и не ускоряет реабилитацию. Любое лекарство должно быть назначено врачом после диагностики состояния пациента. При этом должна быть понятная цель назначения и ожидаемый результат. Поэтому ваш вопрос не имеет смысла. В стандартном протоколе послеоперационного ведения таких препаратов нет. Из того, что я часто назначаю после операций и лазерных процедур - НПВС (парацетамол, ибупрофен), реже - курс антикоагулянтной терапии.

Галина: Добрый день! Моему сыну 16 лет,уже год испытывает сильные боли в правой ноге,от бедра до колена.Боль начинается в разное время суток,в покое,при хотьбе,во время сна.Делали МРТ,рентген колен,таза и т.дСделали по рекомендации врача УЗИ вен еижних конечностей.Заключение:Признаки тромбоза МПВ слева в проксимальном отделе,в устье ствола тромботических масс не выявлено.
Отвечает:

Здравствуйте! Приводите сына, поможем. Вы не задали вопрос. По вопросу организации консультации и лечения вы можете написать мне лично, мой адрес rosukhovski@gmail.com. Можем провести онлайн консультацию по скайпу.

Яхёхон Мамадалиев: Диагноз: Острый илеофеморальный венозный тромбоз справа. Аномалия развития венозной системы(аплазия НПВ). Соп: объёмное образования левого легкого. Жалобы: на отёк правой н/конечностей, боли распирающего характера в области правой голени и бедра, ограничение движения из-за болей, общую слабость.
Отвечает:

Здравствуйте.

Аплазия нижней полой вены - крайне редкая аномалия развития венозной системы. Тут важно провести точную диагностику, так как отсутствие нижней полой вены при флебографии может быть проявлением ее окклюзии вследствие острого или ранее перенесенного тромбоза. Нет ли здесь диагностической ошибки?

Тем более, что острый тромбоз у вас диагностирован по всех венах правой ноги.

Опухоли (в вашем случае объёмное образование левого легкого) могут провоцировать тромбообразование. В вашем случае необходимо проведение длительного курса низкомолекулярных гепаринов (уколы подкожно) в терапевтической дозировке. Если это дорого и сложно организовать, то я рекомендую новые оральные антикоагулянты (Ксарелто или Эликвис или Прадакса). Варфарин хуже в этой ситуации тем что труднее его дозировать, недостаточная доза будет неэффективной, а избыточная может спровоцировать кровотечение.

Татьяна: Спасибо! Подскажите ещё пожалуйста - во время операции мне сделали надрез в паху, способствует ли это защите от того, что при флоатации тромба он не попадёт в лёгкие, сердце и тд? Для чего вообще сделали этот надрез?
Отвечает:

Мои соболезнования, Татьяна.

Эндовенозная лазерная коагуляция (облитерация, она же абляция), в отличие от классической флебэктомии, не требует разрезов. Разрез в паху (кроссэктомия) это компонент классической флебэктомии. При тромбозе глубоких вен, осложнившем у вас послеоперационный период, кроссэктомия не защищает ни в коей мере ни от чего.

В вашем случае непонятно, что вам вообще делали за операцию. ЭВЛК делается так: через укол в вену, которую надо облитерировать, вводится интродьюсер, через него световод с радиальной эмиссией, под УЗИ-контролем проводится по всей длине вены до соустья с глубокой, делается тумесценсция (местная анестезия), включается лазер и световод вытаскивается. Все. 15-30 минут и домой.

Что за операция делалось, чем был вызван переход от ЭВЛО на кроссэктомию вам следует спросить у врача, которой это делал и почему-то ничего вам не рассказал.

Татьяна: Спасибо большое за комментарий! А есть вероятность, что после приёма Ксарелто на протяжении следующих трёх месяцев (20 мг раз в сутки) тромб рассосется? Что Вы мне порекомендуете ещё делать? Может есть ещё какие-то эффективные методы лечения?
Отвечает:

Исчезновение тромба, а точнее его уменьшение и замещение рубцом - неизбежный процесс, на который практически невозможно повлиять назначением какого-либо лекарственного препарата. Степень выраженности остаточных нарушений различна и непредсказуема. У меня есть несколько пациентов, которые после перенесенного тромбоза активно занимаются спортом, практически никак себя не ограничивают и имеют внешне здоровые ноги на протяжении нескольких лет, пока я их наблюдаю. Эффективных методов лечения, кроме двигательного режима, плавания, компрессии, лимфодренирующего массажа, поднятия ноги и т.п. в случаях как у вас (тромбоз бедренно-подколенного сегмента) нет.

Татьяна: Здравствуйте! Мне 24 года. В связи с наследственностю от бабушки у мене обнаруженна варикозная болезнь левой нижней конечности. Просто вздулась венка на левой ноге, тромбозов и тд не было. Флебологи посоветовали удалить вену лазером. В ноябре 2015 мне сделали операцию лазером на левой ноге (эвлк), после чего месяц восстанавливалась. После 3 месяцев доктор назначил пройти УЗИ. В результате УЗИ: "просвет подколенной вены, поверхностной бедренной вены, общей бедренной вены слева содержит тромботические массы однородной эхоструктуры, умеренно высокой эхогенности, компрессия просвета датчиком в визуализированном участке неполная. Верхушка тромба в верхней трети общей бедренной вены. Признаков флотации не выявлено. Кровоток в месте тромбоза фрагментарный в виде каналов. ГБВ свободна." Хирург после эт результатов УЗИ назначил принимать Ксарелто: 3 недели по 15 мг два разы в день, после чего перейти на 20 мг в день. Я уже пропила первые 3 недели по 30 мг в день и сделала повторно узи. Доктор на УЗИ сказал, что изменений не видит: ни ухудшений, ни улучшений. Что вы можете сказать? Я переживаю, так как до операции не было тромбоза, а сейчас такие последствия... От чего появился тромбоз и как мне избавиться от него? Почему после 3 недель Ксарелто ни каких изменений? Буду благодарна за помощь!
Отвечает:

Здравствуйте!

Не хочется плохо отзываться о профессионализме коллеги, но, похоже, придется сказать пару "ласковых".

Общепринятая практика - неоднократные ультразвуковые контрольные исследования после любой операции на венах. Тем более, когда у пациента длительно сохраняются жалобы после операции.

После ЭВЛК нормальная длительность восстановительного периода составляет несколько дней, но не месяц. Это знают все, кто регулярно проводит подобные процедуры. Тем не менее бывают случаи, когда у пациента жалобы сохраняются - это повод к более частому проведению УЗДС.

Таким образом, описанная вами ситуация, когда, несмотря на жалобы, УЗДС после операции было проведено только спустя три месяца - вопиющее нарушение послеоперационного протокола. Вы могли погибнуть в результате тромбоэмболии при отсутствии антикоагулянтной терапии на протяжении этих трех месяцев. Я своим пациентам обычно за этот период провожу три плановых послеоперационных ультразвуковых осмотра.

По истечении 3х месяцев назначение Ксарелто для лечения тромбоза безусловно оправдано, но гораздо менее эффективно, чем если бы этот препарат был назначен сразу при возникновении тромбоза глубоких вен, явившегося осложнением ЭВЛО. Тем не менее Ксарелто следует принимать еще 3 мес (без 2х недель). Потом повторить УЗДС. Кроме того следует сделать КТ легких и ЭХО-КГ с расчетом давления в легочной артерии.

Причину появления тромбоза по истечении трех месяцев точно установить невозможно, однако любое осложнение, возникшее после операции считается связанным с операцией. Вообще причиной тромбоза глубоких вен может быть любая операция, любая травма, а также бывает беспричинный идиопатический тромбоз глубоких вен. Связано ли это осложнение с погрешностями в технике проведения ЭВЛО установить уже невозможно. Однако любой врач знает, что вероятность этого осложнения после любой операции высока, тем более ваш врач должен был об этом думать, потому что послеоперационныый период у вас сопровождался болями в течение целого месяца, как я понял.

Восстановление проходимости вен после тромбоза происходит на протяжении года постепенно, однако, как правило, даже при полной реканализации остаются необратимые изменения венозных клапанов, и на протяжении 2-5 лет постепенно развивается посттромбофлебитическая болезнь. Ксарелто обычно отменяют через 3 месяца. Другой достаточно эффективной консервативной терапии нет. Остаточные нарушения функции глубоких вен практически невозможно полностью вылечить. Назначаются постоянно (ежедневно пожизненно) компрессионные гольфы низкой растяжимости или неэластичные компрессионые бинты или изделия на липучках "CircAide".

Ольга: Здравствуйте Дмитрий Александрович. Мой сын (30 л) в с вязи с тромбозом должен повторно сдать анализ крови на волчаночный антикоагулянт (в первом подтвердился). Но он ежедневно принимает Ксарелто 20 мг. Влияет ли это лекарство на результат анализа и можно ли его не отменять? До этого он принимал Варфарин. Его отменяли на 2 недели, но пил Плавикс. Кардиолог точно ответить не может. Спасибо.
Отвечает:

Здравствуйте!

Ксарелто не влияет на результаты анализа крови на волчаночный антикоагулянт. Можете не менять терапию.

Роман : Месяц принимаю ксарелто 20мг,пульс стал 50,что делать? Давлене 140 на 90,я таблетками регулирую давление.Спасибо.Извините за беспокойствие
Отвечает:

Здравствуйте, Роман.

Чтобы понять причину урежения частоты сердечных сокращений мне нужно знать следующее:

1) Ваш полный диагноз.

2) Полный список препаратов и их дозировки

3) Какие изменения в терапии были произведены за 1 мес до урежения пульса

4) На что еще жалуетесь.

Наталья: Здравствуйте!в мае 2015 года на фоне контрацептивов у меня случился острый илеофеморальный тромбоз справа(от пятки и по пупа были полностью забиты глубокие вены).прошла лечение в стационаре,затем принимала ксарелто 20мг. и ношу чулок 2 класса компрессии.пристеглчные тромбомассы остались,реканализация хорошая.сдала анализы на генетику, в итоге генетическая тромбофилия.гематолог прописала ксарелто пожизненно,на консультации с флебологом, он отменил мне ксарелто оставив только детралекс. После отмены ксарелто через 2 недели я сдала кровь и вот такие результаты: аптв 33.9 сек., мно 0,9 , фибриноген 2,1 , тромбтновое время 16. Подскажите может ещё надо какие-то анализы сдать? И очень боюсь снова тромбоза, продолжать мне пить ксарелто?
Отвечает:

Здравствуйте, Наталья!

Если тромбоз возник в течение полугода от начала приема контрацептивов, то, вероятнее всего, именно женские половые гормоны спровоцировали это заболевание.

Не исключено, что у вас есть тромбофилия, но, так как вы не приводите результаты проведенного обследования, я не могу оценить риск тромбоза в связи с наследственной тромбофилией. Большое значение при этом имеет семейная история: тромбозы у близких родственников.

Напишите результаты анализов или приходите на очную консультацию - без этого невозможно сказать, стоит ли вам продолжать прием Ксарелто пожизненно или можно отказаться от этого препарата. Что касается Детралекса, то этот препарат отностится к группе флеботоников и не является средством профилактики тромбообразования.

Татьяна: Здравствуйте, доктор. Мне 49 лет, менопауза 2 года, врач назначил Фемостон 1/5 по показаниям, т.к чувствую сердцебиение, невроз, перепады настроения. Но у меня варикоз нижних конечностей, поэтому Детралекс пропиваю каждый год, делаю лимфомат каждый год. В текущем месяце сдала гемостазиограмму - хорошая, как сказала гинеколог (Протромбиновый индекс-0.94, протромбиновое время-12, МНО (INR)-1.06, фибриноген-3.5, АЧТВ-25, биохимический анализ тоже хороший. После приема Фемостона (2недели) заметила неприятные признаки типа небольшой судороги, отека голеней к вечеру после рабочего дня(работа сидячая). Фемостон прекратила принимать, т.к. боюсь тромбоза. Вопрос - можно ли принимать Фемостон одновременно с венотониками? т.к. при прекращении приема Фемостона возникает маточное кровотечение, поэтому нежелательно прекращать прием Фемостона для лечения венотониками...какой-то замкнутый круг
Отвечает:

Здравствуйте!

Варикозная болезнь сама по себе является обычно показанием к радикальному лечению. Перечисленные лечебные назначения, как то венотоники и лимодренирующий массаж, назначаются при хронической венозной недостаточности.

Фемостон можно сочетать с венотониками, однако вы должны осознавать, что венотоники не относятся к мерам профилактики тромб образования. Анализы не помогут определить риск тромбоза. Приём эстрогенов увеличивает риск флеботромбоза в 4 раза. Наличие заболевания вен также в 4 раза. И того в 16 раз. Дополнительные множители риска это ожирение, малоподвижный образ жизни, курение и др.

Я рекомендую вам обратиться на очную консультацию. УЗДС вен это самый точный способ узнать, есть ли тромбы в венах в данный момент. Также расчитаем риск и разработана план лечения для снижения риска тромбоза.

Луиза: Зравстуйте, моей маме 41год . И у неё появился второй тромб,первый ей удалили пол года назад. Что делать? и как сильно это повлеяет на её здоровье?
Отвечает:

Здравствуйте,
тромб в вене может представлять угрозу жизни. Нужна срочная консультация сосудистого хирурга - флеболога.

Вера: Здравствуйте доктор! У меня ВБНК с 2009 года.Беременность 7-8 недель, заболела левая нога,сделала УЗДГ: в просвете ПкВ слева лоцируются тромботические массы,окклюзирующего характера,без признаков флотации.Поверх.вены проходимы на всех уровнях.Назначили Клексан 0,8 1 раз в день до конца беременности.Через 10 дней: Аборт в ходу.Кровотечение.Сделали выскабливани е.Назначили Ксарелто 20 мг 1 раз в день 1 месяц.25 декабря мне стало плохо,одышка,слабость,боль в груди:ТЭЛА мелких ветвей.На КТ инфаркт легочной ткани. ( ещё я сдавала кровь д-димир 6000( это как только заболеле нога,после 4 инъекций клексана 1700, а когда мне стало плохо 4321) Доктор,почему же на фоне лечения ксарелто образовался тромб? Получается это не 100% защита? Мне все время как- то не хорошо.То боль появляется в груди, то тошнота, то стул за час 5-6 раз.Мне все время кажется, что тромбы новые образуются.....
Отвечает:

Здравствуйте, Вера!
Во-первых, ТЭВЛА на фоне антикоагулянтной терапии - еще не означает, что образовались новые тромбы. Тромб месячной давности тоже может фрагментироваться и вызвать ТЭВЛА.
Во-вторых, никакое лечение не бывает 100% эффективным: 20 мг Ксарелто у большинства пациентов оказывает достаточно сильный антикоагулянтный эффект, но не у всех 100%.
К сожалению, мы не имеем до сих пор достаточно достоверного анализа на склонность к тромбообразованию. Д-димер не вполне отвечает этой задаче, так как он характеризует распад, а не образование тромба. Процесс образования и распада тромба может происходить одновременно, в этом случае Д-димер значительно повышен. Повышения Д-димера на фоне ТЭЛА не свидетельствует о неэффективности Ксарелто. Этот анализ надо повторить.
В причинах частого стула надо разбираться с гастроэнтерологом. Кроме того не помешает консультация психолога - слишком много неприятностей на вас свалилось. Но с врачебной точки зрения - это еще не худший вариант. Я мог бы сказать больше, если бы вы перепечатали заключение УЗДС.
Я считаю целесообразным в вашем случае обследование на тромбофилию и антифосфолипидный синдром (список анализов приведен в предыдущих ответах).

Евгения Сергеевна 77 лет: Принимаю ксарелто 20 мг для профилактики тромбообразования в связи с аритмией. Уже 6 мес она меня не беспокоит Когда 3 дня подряд давление поднималось до 200 и лекарства вяло помогали поставила пиявки на крестцовую зону.Давление стало 117 - 136 вечером.Все хорошо, но что делать с лекарствами,которые я принимала?ВАЛЗ по 160мг утром и вечером,ксарелто 20 мг,аллапинин по 12,5 мг утром и вечером и вечером 5мг крестор? После пиявок ,т.е.вчера только изменила дозу ВАЛЗ - 80 мг вечером при давлении 136/50 пульс 63(нижнее давление и пульс почти всегда такие),остальные лекарства принимаю.Сегодня иду ставить пиявки на воротниковую зону. К лечащему врачу,когда он нужен не попасть,поэтому занимаемся самолечением. С уважением Евгения Сергеевна.
Отвечает:

Здравствуйте!
Вообще-то я консультирую только по вопросам, связанным с заболеваниями вен и тромбозами (преимущественно флеботромбоз и тромбофилия). Я не верю в эффективность пиявок при гипертонии, в какую бы зону их ни ставили. Улучшение вашего состояния, на мой взгляд, можно с тем же успехом объяснить переменой погоды или тысячей других причин.
Поэтому единственное, что я могу вам порекомендовать - продолжить прием препаратов, прописанных вашим кардиологом.

Берняк Владимир Геннадьевич: Здравствуйте! Сообщите проводят ли у вас операции по реконструкции клапанов вен нижних конечностей. Если нет - возможно вы знаете куда обратиться.
Отвечает:

Здравствуйте, Владимир Геннадьевич!
В нашей клинике не проводятся операции по реконструкции клапанов, но при необходимости такой операции мы направляем в другую клинику. Мы проводим обследование и составляем план лечения.
Никогда лечение не начинается с реконструктивной операции на клапанах. Такие операции как правило проводятся третьим этапом: первым этапом проводится устранение патологического рефлюкса в подкожных венах. Если после этого положительная динамика незначительна, то при признаках посттромботической обструкции подвздошно-бедренного сегмента проводится стентирование. И только если это не помогает - проводятся реконструктивные операции на клапанах глубоких вен.
Собставенно реконструкция клапана возможна только при незначительном повреждении (как правило первичном пролабировании или ассиметрии створок), в этом случае как правило, удается достичь отличных отдаленных результатов. При посттромботической болезни повреждения клапанов бывают очень существенными от рубцевания вплоть до полного исчезновения. В этих случаях выполняется пересадка клапана из подмышечной вены или формируется "неоклапан" путем расслоения венозной стенки.

Ирина: Добрый день. Мне 28 лет. Беременностей не было.Вела здоровый и активный образ жизни, правильное питание, без плохих привычек. 20.10.15 поставили диагноз: острый тромбоз илиофеморального сегмента слева. Причиной посчитали гормональную терапию, которая была назначена в связи с аменореей (диагноз поставили весной 2015). Провели тромболизис стрептокиназой, лечение Клексаном 0,8п/шк и назначили два месяца пить таб. Диофлан, пол года таб. Ксарелто 20 мг и эластичную компрессию. В данный момент посетила гинеколога, который сказал, что вероятность того, чтобы трёхмесячное лечение гормонами в низкой дозе (Фемостон 2/10) в моём возрасте вызвало такой тромбоз очень мала, и назначил анализы на волчаночный антикоагулянт, антитела IgM/IgG к кардиолипину и к В2-гликопротеину. По результатам данных анализов: Волчаночный антикоагулянт скрининг 1,674 Волчаночный антикоагулянт подтверждающий тест 0,973 НормализированноеВА соотношение 1,7 антитела IgM к кардиолипину 42 антитела IgG к кардиолипину 2,2 антитела IgM к В2-гликопротеину 9,3 антитела IgG к В2-гликопротеину 0,8 Подскажите, пожалуйста, правильно ли проводить данные анализы через два месяца после острого тромбоза и вовремя его лечения и есть и какова вероятность, что результаты будут ложнопозитивными? Спасибо.
Отвечает:

Здравствуйте, Ирина!
Гормональная терапия могла стать провоцирующим фактором илиофеморального тромбоза глубоких вен. Как правило тромбоз, спровоцированный оральными контрацептивами возникает в срок от нескольких недель до полугода, то есть не зависит от длительности терапии. Мало зависит от дозы, даже гормоносодержащие внутриматочные спирали считаются небезопасными в этом отношении.
Нередко при обследовании на тромбофилию у женщин, перенесших тромбоз на фоне гормональной терапии, выявляются врожденная мутация одного из факторов коагуляции, дефицит одного из факторов или, реже, антифосфолипидный синдром.
Обследование, назначенное вашим гинекологом направлено на выявление антифосфолипидного синдрома (АФС) - аутоиммунного гематологического заболевания, хорошо известного гинекологам, так как оно является одной из причин невынашиваемости. Логично было назначить одновременно и скрининг на тромбофилию, который я публиковал недавно в этом блоге.
Я не могу прокомментировать приведенные результаты обследования, так как референсные значения этих показателей могут различаться в зависимости от используемых в лаборатории реактивов. В вашем заключении из лаборатории должны быть приведены нормальные референсные значения.
Результаты анализа на АФС могут меняться в течение жизни, диагноз не может быть основан только на результатах этих анализов. Для полноты картины сдайте анализы на:
1) Мутация V фактора коагуляционного каскада
2) Мутация II фактора
3) Дефицит Антитромбина III (иногда может развиваться вторично вследствие терапии НМГ, является относительным противопоказанием к терапии НМГ).
4) Дефицит протеина С
5) Дефицит протеина S
6) Повышение Гомоцистеина

Юлия: Добрый вечер Дмитрий Александрович! Была у вас на приеме 24.12, вы мне назначили Ксарелто 15мг 2р день. В этот же день я начила принимать лекарство. Сегодня с острой зубной болью меня отправила на удаление в стационар. В связи с этим у меня вопрос как мне принимать лекарство? сегодня я второй раз таблетку не приняла, надо ли его сегодня принимать? и как в дальнейшем вести прием лекарства?
Отвечает:

Здравствуйте, Юлия! Перед удалением зуба надо сделать 24часовой перерыв в приеме препарата Ксарелто. Через 2часа после удаления зуба следует возобновить прием Ксарелто.

Ильнара: При первой беременности был илефеморальный флеботромбоз слева через год снова беременна может ли появиться заново тромб. После родов уроме чулка нечего не назначили как юыть
Отвечает:

Здравствуйте, Ильнара!
Если никакой другой причины илиофеморального флеботромбоза, кроме беременности, не было, то во время последующих беременностей и послеродового периода риск повторного тромбоза повышенный.
Обратитесь на очную консультацию флеболога или гематолога для определения индивидуального риска тромбоза и определения необходимости профилактической антикоагулянтной терапии.

вера: Здравствуйте Дмитрий Александрович. В 2013 году,когда мне было 59 лет,мне сделали операцию по удалению сколиоза 4 степени. Длительность операции,возраст,потеря более 3 литров крови,лежание из-за невыносимой боли в ноге более месяца спровоцировало тромбоз глубоких вен левой ноги,снизу до повздошной области. Сейчас произошла полная реканализация,тромба нет. Остался посттромботический синдром. Периодически пью детралекс,флебодию. Хожу в бассейн,занимаюсь ЛФК с инструктором,ношу чулки 2 класса,когда выхожу их дома. Дома не ношу,чтобы не отрофировались мышцы ноги. Нога выглядит нормально,кожа хорошая. Только постоянный,хоть и небольшой отек. Скажите,пожалуйста,что нужно сделать,чтобы избавиться от него.
Отвечает:

Здравствуйте, Вера!
Посттромботическая болезнь в начальной стадии проявляется увеличением объема ноги, отёком. Трофические изменения кожи и вторичный варикоз могут появиться позже.
Чтобы этого избежать надо постоянно носить компрессионный трикотаж низкой растяжимости. В некоторых тяжелых случаях при значительной обструкции участка подвздошной вены рекомендуется эндоваскулярное баллонирование и стентирование этого сегмента.
Я рекомендую Вам приехать ко мне на личную консультацию.

Анна: Здравствуйте, Дмитрий Александрович!Я неверно выразилась.8 месяцев прошло от момента тромбоза. Диагноз установлен в апреле 2015, роды в октябре 2015, после родов фракси 21 день, далее назначают варфарин. Привожу данные обследования.Полиморфизм 675 5G>4G в гене PAI-1:5G\4G( гетерозигота), полиморфизм-455 G >A в гене в-субъединицы фибриногена G\A( гетерозигота), полиморфизм G>Т(Val34 leu) в гене F13A1: C\T ( гетерозигота), полиморфизм 807 C>T в гене ITGA2: С/T (гетерозигота).генетические факторы риска дисфункции фолатного обмена: полиморфизм 677 C>Tв гене MTHFR( метилентетрагидрофолатредуктазы) : C>T гетерозигота. УЗИ от апреля 15:Просвет НПВ проходим, однородный.Проссветы левых подвздошных вен в режиме ЦДК не прокрашиваются, заполнены гетерогенным содержимым.слева просветы ОБВ, ПБВ неоднородные, видны линейные гетерогенные тромботич массы, фикс к стенкам вены, макс толщина тромба до 5 мм, в проекции вен кровоток в 2-3 потока. Просвет ПкВ заполнен гетерогенным тромбом в режиме ЦДК не прокрашивается. Сафено-феморальное соустье и БПкВ однородны, проходимы. УЗИ от декабря 15 г.:Просвет нар подвз вены неоднородный, в просвете вены определяются гиперэхогенные линейные фиброзные тяжи толщиной до2-4 мм, фикс к стенкам вены, вена проходима примерно на 30-40%, кровоток в 2-3 потока. В проекции ВПВ видны единичные гиперэхогенные линейные тромб массы, толщиной до 1 мм, кровоток в 2 потока. Слева: просветы ОБВ, ПБВ, ГБВ проходимы, в просветах вен единичные гиперэхогенные линейные фиброзные тяжи 0.6-1 мм, фикс к стенкам вен, кровоток на некоторых участках вен в 2 потока, полностью прокрашиваются при цдк, сжимаются при компрессии, выявлены признаки клапанной недостаточности в проекции ОБВ и дист отд ПБВ. В просвете ПкВ линейные гмперэхогенные фиброзные тяжи 1-1.5 мм, фикс к стенкам вены, кровоток в 2-3 потока, просвет вены полность. прокраш при цдк и сжимается при компрессии, выявлены признаки клапанной нед-ти.Глубокие вены голени проходимы, полностью прокрашив при цдк, сжимаются при комперессии, на уровне средней трети признаки клап нед-ти. подкожные вены левой нк проходиы. просвет сафено-фемор соустья 6 мм, проходим, признаки клапанной нед-ти
Отвечает:

Здравствуйте еще раз, Анна.
Прежде чем переходить с НМГ (Фраксипарин, который вы получали до сих пор) на антагонисты витамина К (Варфарин) давайте оценим плюсы и минусы НМГ и Варфарина. Новые оральные антикогулянты мы не будем рассматривать в вашем случае, так как они выделяются с грудным молоком и могут оказывать воздействие на коагуляцию у ребенка.

Сравнительный анализ антикоагулянтных препаратов для кормящих матерей.
1) Безопасность для ребенка при грудном вскармливании.
И НМГ и Варфарин безопасны, так как Варфарин вообще не выделяется в молоко, а гепарины хоть и выделяются, но при поступлении через рот не оказывают никакого эффекта на организм ребенка.
2) Эффективность.
НМГ являются "золотым стандартом" в лечении и профилактике тромбозов, то есть оптимальны почти для всех пациентов.
Варфарин высоко эффективен при достижении МНО больше 2 единиц. МНО больше 3 нежелательно, так как возрастает риск кровотечений. Наличие врожденного дефицита протеина C или S является относительным противопоказанием к применению Варфарина.
3) Быстрота достижения терапевтического эффекта.
НМГ - 30минут после укола.
Варфарин - от недели до месяца и дольше (кумулятивный эффект). Необходим индивидуальный подбор дозировки, которая может оказаться в диапазоне от 2,5 до 15мг. Разработано множество алгоритмов подбора дозы, проводится генетическое тестирование на приверженность к Варфарину, но все равно средний срок до начала действия - 2 недели, в течение которых все равно приходится колоть НМГ.
4. Удобство применения и цена.
Варфарин гораздо дешевле и в таблетках, а не в уколах. Но требуется контроль МНО: в период подбора дозы каждые 2-3 дня, затем 2 раза в месяц.
НМГ не требует контроля эффективной дозировки, только периодически надо контролировать количество тромбоцитов (на предмет крайне редко встречающейся гепаринидуцированной тромбоцитопении).

Выводы: Для коротких курсов антикоагулянтной терапии (до 3х мес) целесообразна терапия НМГ, для более длительных - Варфарин.

После родов период повышенного риска троботических осложнений составляет 6 недель. Если брать с запасом, то вам нужен курс послеродовой антикоагуляции 2 месяца.
Однако, при наличии тромбофилии может быть рекомендована пожизненная антикоагулянтная терапия. Осталось выяснить, есть ли у вас тромбофилия, то есть заболевание крови, при котором тромбы образовываются в здоровых сосудах без каких-либо провоцирующих факторов.
Среди предоставленных вами результатов анализов большинство очень слабо влияют на появление венозных тромбов и их вообще не надо было сдавать.
Чтобы проиллюстрировать бесполезность некоторых анализов из тех, что вы привели, добавлю, что "генетические факторы риска дисфункции фолатного обмена: полиморфизм 677 C>Tв гене MTHFR(метилентетрагидрофолатредуктазы) : C>T гетерозигота" встречается у КАЖДОЙ ТРЕТЬЕЙ здоровой женщины! Зачем вам это назначали - вопрос не ко мне.

Список анализов на тромбофилию:
1) Мутация V фактора коагуляционного каскада
2) Мутация II фактора
3) Дефицит Антитромбина III (иногда может развиваться вторично вследствие терапии НМГ, является относительным противопоказанием к терапии НМГ).
4) Дефицит протеина С
5) Дефицит протеина S
6) Повышение Гомоцистеина
7) Анализы на антифосфолипидный синдром, но вам это не надо, так как если бы у вас был антифосфолипидный синдром, в первую очередь был бы выкидыш, а не тромбоз (АФС в первую очередь "бьет по плаценте).
Ничего из перечисленного в ваших анализах нет: либо там норма, либо вы не сдавали.
Рекомендации: продолжить фраксипарин 0.4мл 1 раз в сутки (профилактическая доза) до 2х мес после родов.
Досдать анализы на тромбофилию и, если отклонений в перечисленных анализах нет - заканчивать курс антикоагулянтной терапии.
Что касается дальнейших прогнозов, то при появлении признаков венозных трофических расстройств (отек, синюшность, пигментация) - приезжайте на обследование. Может быть проведено внутрисосудистое ультразвуковое исследование "IVUS" для исключения синдрома Мея-Тернера и, при необходимости, стентирование подвздошной вены.
При планировании повторной беременности - нужна повторная консультация.

Евгения: Здравствуйте Дмитрий Александрович. Подскажите пожалуйста как мне избежать или предотвратить образование тромба в моей ситуаци: В 2000 году флебэктомия БПВ левой ноги без последствий. В 2014 году, в возрасте 35 лет и весе 114 кг при росте 178см, я забеременнела имея в области правой голени и на уровне колена изнутри варикозное расширение вен. Во втором триместре беременности было незначительное повышение Д-димера, что мой гинеколог коректировала мне Курантилом 75мг. Вся беременность на жесткой диете с небольшой потерей веса, с небольшим отслоением, кровотечением в начале второго триместра. Родоразрешение путём Кесарева сечения в поставленый срок. Через несколько часов после операции ощутила нарастающую боль в правой голени и облати колена изнутри, то есть на месте варикозно расширенных вен, при осмотре УЗДС выявили варикофлебит БПкВ справа с переходом на ОБВ, не медецинским языком мне удаляют тромб из паха из глубокой системы вен и перевязавают подкожную вену. Заключение УЗДС при выписке из роддома: Состояние после флебэктомии левой БПВ. Состояние после оперативного лечения БПВ справа. СФС справа не функционирует. ЭХО- признаки варикотромбофлебита БПВ справа, тромбофлебита МПкВ справа на уровне средней и верхней трети голени. Расширенные перфорант Кокета справа. Я принимаю 1,5 месяца Прадакса 150 мг. Доктор меня снимает с Прадаксы (через 1,5 месяца) и делает операцию " Флебэктомия справа по Нарату тромбированных и варикозных вен", с рекомендацией принимать Кардиомагнил 75 мг, Детролекс. Через месяц на УЗДС : Состояние после флебэктомии правой и левой БПВ. ЭХО- признаки неокклюзивного флеботромбоза вен правой нижней конечности на уровне подколенной вены, глубоких вен голени. Признаков флотации не получено. ЭХО- признаки тромбированного варикса медиальной поверхности нижней трети правого бедра. Мне назначают Ксарелто 15 мг, затем перехожу на Ксарелто 20 мг, с периодическим приёмом Детралекса. На сегодняшний день, спустя 10 месяцев приёма Ксарелто 20 мг заключение УЗДС: ЭХО- признаки ПТФБ правой ЗББВ в стадии частичной реконализации в верхней трети (положительная динамика) с умеренной недостаточностью клапанов в нижней трети по одной из двух. Признаки значительной реконализации варикотромбофлебита в нижней трети правого бедра. Состояние после венэктомии правой и левой БПВ. Умеренные перфоранты Гунтера и мышечный перфорант правой голени. Состоятельный перфорант Додда слева. На сегодняшний день мне отменили Ксарелто 20 мг полторы недели назад. У меня уже психологическая привязанность к Ксарелто, я переживаю, что в отсутсвии приёма этого препарата тромб образуется снова. Какова может быть такая вероятность? Как можно котролировать своё состояние ? Сдавать постоянно кровь на МНО? Или постоянный контроль УЗДС? Нужно ли сделать анализы на генетическую предрасположенность к тромбофелии?
Отвечает:

Здравствуйте, Евгения!
1) В вашем случае тромбоз глубоких вен был спровоцирован варикозным расширением вен и операцией. Поэтому необходимости в обледовании на тромбофилию нет.
2) Постоянная профилактическая антикоагулянтная терапия вам действительно не нужна. Длительный прием антикоагулянтов небезопасен, так как при возникновении кровотечения его сложно будет остановить.
3) Контролировать не надо, но при появлении провоцирующих факторов - нужна профилактическая антикоагулянтная терапия (например, 1 тб нового орального антикоагулянта перед авиаперелетом). УЗДС 1 раз в год. Компрессионные гольфы или чулки повседневные 2 класса.
4) При планировании любой операции следует обговаривать заранее с врачом план профилактики тромбоэмболических послеоперационных осложнений (уколы или таблетки).
5) Вы пережили стресс и не всегда с этим можно справиться без помощи специалиста. Обратитесь к психологу.

Анна: Здравствуйте, Дмитрий Александрович! Мне 28 лет. На фоне 1-й беременности в сроке 9 недель случился илеофеморальный флеботромбоз.По узи данные за тромбоз глубоких вен левой нижней конечности,подвздошных вен слева.На фоне лечения динамика положительная.Отёка, болей в ноге не было. Сдала анализы на тромбофилии(выявлены сочетания полиморфизмов системы гемостаза, обуславливающие повышенную склонность к тромботическим осложнениям,а так же рост уровня гомоцистеина).Роды естественные в сроке 39 недель.После родов получала фраксипарин 21 день.По данным УЗИ ПТФБ глубоких вен левой НК в стадии реканализации,илеофеморальный тромбоз слева с признаками частичной реканализации-наружная повздошная вена проходима на 30-40%).Консультирована гемостазиологом -назначен варфарин.(со слов гемостазиолога с целью избавления от тромба в подвздошной вене) Вопрос к Вам.1.Есть ли смысл в варфаринотерапии, я так понимаю, что тромбоз у меня хронический? прошло 8 месяцев 2.Продолжать носить компрессионный трикотаж 2 или 3-го класса компрессии? 3.При последующей беременности для профилактики тромбообразования фраксипарин применять с 1-го дня беременности или после 12 недель? 4.Необходимо и возможно ли оперативное лечение в моём случае? Спасибо.
Отвечает:

Здравствуйте, Анна!
1) Нужны сами результаты анализов, а не их интерпритация.
2) Непонятно, перешли ли вы на Варфарин или что вы принимали в течение от 21дня после родов до 8 месяцев. Варфарин не растворяет тромбы. Тромб давностью более 2х недель вообще растворить невозможно.
3) У вас не хронический тромбоз, а посттромботическая болезнь. Чтобы оценить необходимость операции (стентирования подвздошной вены) вам надо подъехать на очную консультацию.
4) Компрессионный трикотаж - чулки или гольфы 3 класса. Если 3-й тяжело носить, то 2 класса той же модели, что вы носили 3-го класса. Да даже при поражении подвздошной гольфов может быть достаточно. Но надо пробовать. Главное - низкая растяжимость. Не должно быть отека.
5) Жду анализы - сюда, на сайт, вторым вопросом.

Оксана: Здравствуйте, подскажите пожалуйста, сколько должно пройти времени после окончания приёма Ксарелто 20мг (лекарство принималось 10 месяцев), чтобы получить истинную картину по анализам крови на D-Димер, протеин С и S, МНО, ПО, ПТИ, АЧТВ? И как часто нужно сдавать эти анализы для контроля свертывающей системы крови? Спасибо.
Отвечает:

Здравствуйте, Оксана!
1) D-димер характеризует активность процесса распада фибрина (собственно д-димеры и есть группа веществ, являющихся продуктами его распада). Если источником является тромб - то этот анализ косвенно характеризует активность тромботического процесса. Помимо тромба источником Д-димера может быть послеоперационный рубец, беременность, фиброма матки или опухоли, и многое другое. Прием Ксарелто не является противопоказанием к выполнению этого теста. Д-димер следует сдать дважды: до отмены и через 2-4 недели после отмены антикоагулянтной терапии.

2) Исследование протеина C на предмет врожденного его дефицита не рекомендовано проводить во время острых заболеваний/острых тромботических эпизодов (вследствие потребления протеина С), а также у пациентов, получающих терапию оральными антикоагулянтами (варфарин понижает уровень протеина C). Влияние новых оральных антикоагулянтов, в частности Ксарелто, на вторичное развитие дефицита протеина С не описано (либо отсутствует либо слабое).
Протеины С и S - это витамин К–зависимые белки, синтезирующиеся в печени. Приобретённый дефицит можно наблюдать во время беременности, на фоне приёма оральных антикоагулянтов (Варфарина как антагониста витамина К), при использовании оральных контрацептивов, у пациентов с патологией печени, у новорождённых, при острой воспалительной реакции (сепсис) и других состояниях.
Предпочтительно не проводить исследование во время острых тромботических эпизодов (хотя нормальный уровень протеина С и/или S в этих условиях, по существу, позволяет исключить дефицит протеинов С и S).
Длительность восстановления базового уровня после отмены антикоагулянтов неизвестна, однако теоретически, Ксарелто не должен влиять вовсе. Рекомендованы повторные тестирования протеина C после прекращения терапии оральными коагулянтами (Варфарином) лучше через месяц после окончания терапии.

Резюмируя сказанное, хочу пояснить, что вторичное снижение протеинов C и S доказано только во время приема антагонистов витамина К (Варфарина) и является по сути побочным действием и недостатком этих препаратов. При тромбофилии, обусловленной исходным врожденным дефицитом этих факторов, Варфарин противопоказан, так как может вызывать "варфариновые некрозы".
Для новых оральных антикоагулянтов и, в частности, Ксарелто (действие которого наиболее близко гепаринам) этот эффект отсутствует или слабо выражен.

3)МНО, ПТИ, АЧТВ? Это вам зачем? определение этих показателей никак не повлияет на принятие решения об отмене или продолжении приёма новых оральных антикоагулянтов.

Екатерина: Здравствуйте. Возраст 31 год.Первая беременность на сроке 30 недель тромбофлебит поверхностных вен голени правой ноги,назначение Клексан 0,2мл,Курантил 20мг три раза в день,чулки 2 компрессии, тромбы рассосались,роды естественные,в чулках, все закончилось благополучно.Вторая беременность-для профилактики опять Клексан0,2 один раз в день и Курантил 20 мг три раза в день,чулки,роды естественные,без осложнений, принимаю лечение еще 2 месяца и вот на фоне лечения через 2 месяца после родов развивается острый ТГВ на левой ноге с флотацией тромба,температура 39. 27.11.2015 экстренно проведена операция по перевязке бедренной вены,лечение в стационаре гепарин,кеторол,детралекс,цефтриаксон.Сейчас на амбулаторном лечение,симптоматика прошла,температура спала до норм, назначение-Ксарелто 15 мг 2 раза в день 3 недели,затем 20 мг 3 месяца, Детралекс 500 мг два раза в день 3 месяца, чулки 2 компрессии,контрольное узи через 3 месяца после операции.Вопросы следующие: откуда на фоне лекарств возник ТГВ?После начала приема Ксарелто и Детралекса появились боли в груди и учащенное сердцебиение, рентген без патологий,имеет ли это отношение к тромбам,лекарствам или нервам?очень смущает контроль через три месяца при том, что нити которыми перевязали вену должны рассосаться через два месяца,необходим ли дополнительный контроль? Два дня беспокоит температура 37,3 без признаков ОРВИ, связано ли это опять с тромбами?Заранее спасибо
Отвечает:

Здравствуйте, Екатерина!
Трудно комментировать вашу ситуацию, так как вы описываете произошедшее своими словами, а не приводите грамотно сформулированных медицинских заключений, диагнозов и названия проведенной операции.
1) Доза Клексан 0,2 мл три раза в день - нормально, но если один раз - то это было бы достаточно, если бы вы весили 20-40 кг.
2) Курантил на мой взгляд - совершенно неэффективный препарат и нет никаких научных даннных, подтверждающих обратное.
3) Стартовая терапия острого тромбоза глубоких вен низкомолекулярными гепаринами в адекватной массе тела дозировке предпочтительнее терапии нефракционированным гепарином (рекомендации для врачей Американского венозного форума)
4) Цефтриаксон бесполезен при лечении тромбозов
5) Боль в груди может быть признаком тромбоэмболии ветвей легочной артерии - необходимо провести КТ и сцинтиграфию легких.
6)При флотации более 4 см и угрозе ТЭЛА рекомендуется установка временного кава-фильтра.
7)При ТГВ проводятся различные варианты удаления тромбов: тромболизис или тромбэктомия. Вы не указали уровень расположения флотировавшей части тромба. Зарубежные рекомендации не упоминают о перевязке бедренной вены, эффективность этой операции неизвестна.
8) Температура при ТГВ бывает частенько, назначаются НПВС. Однако, это также ожет быть проявлением пневмонии как следствия перенесенной ТЭВЛА - см пункт 5.

Запись на прием в любой филиал по единому телефону (812) 385-58-09
Нажмите сюда чтобы оставить заявку на обратный звонок!